Kundenfragebogen Gesichtsbehandlung

Die nachstehenden Informationen werden vertraulich behandelt und nur intern von
Kosmetikstudio Sybille Ganter verwendet.
Sie dienen als Hilfe für eine fachgerechte Behandlung, in der Ihnen am besten entsprechenden Weise.

Name*

Vorname*

Geburtsdatum

Straße +Nr.*

PLZ*

Ort*

Telefon

Mobil*

Email*

Wiederholung Email*

Ausgewogene Ernährung

Ja
Nein

Gutes Trinkverhalten

Ja
Nein

Gewichtsprobleme

Ja
Nein

Hohes Stresslevel

Ja
Nein

Nikotingenuß

Ja
Nein

Sport

Ja
Nein

Solarium

Ja
Nein

Wissenswertes für uns?

Diabetiker

Ja
Nein

Bluter

Ja
Nein

HIV Erkrankung

Ja
Nein

Neurodermitis

Ja
Nein

Psoriasis

Ja
Nein

Schilddrüsenerkrankung

Ja
Nein

Asthma

Ja
Nein

Akne

Ja
Nein

Hormoneinnahme/Spirale/Schwangerschaft

Ja
Nein

Kontaktlinsen/Brille

Ja
Nein

Allergien

Ja
Nein

Wenn "Ja", welche?

Sind Sie in hautärztlicher Behandlung

Ja
Nein

Wenn "Ja", warum?

Nehmen Sie Medikamente?

Ja
Nein

Wenn "Ja", welche?

Welche Heimpflegeprodukte verwenden Sie?

Was schätzen Sie an diesen Produkten?

Erwartungen an unsere Behandlung?

Gibt es etwas, was Sie gar nicht mögen?

*

Ich wurde über die Anwendungsweise, Preise und etwaige Risiken von Kosmetikstudio Sybille Ganter ausreichend informiert, und bin mit der an mir vorgenommenen Anwendung einverstanden.

Ich wurde über die Behandlung aufgeklärt und gegeben falls habe ich die Pflegehinweise erhalten.

Zustimmen

*

Ich bin darüber informiert, dass Termine, die ich nicht einhalten kann, rechtzeitig, mindestens 24h vor Termin, abgesagt werden müssen.

Wird diese Vereinbarung nicht eingehalten, wird mir der Verdienstausfall über die vereinbarte Anwendung von Kosmetikstudio Sybille Ganter in Rechnung gestellt.

Zustimmen